Разбор аварии внутри предприятия — это не поиск виноватого, а восстановление цепочки событий и условий, которые сделали происшествие возможным. Главная цель такого разбора — выявить коренные (системные) причины, чтобы исключить повторение аналогичной аварии в будущем. Формальный подход, сводящийся к наказанию «стрелочника», бесполезен, так как не меняет систему и оставляет риск повторения.
Правовая основа: два разных расследования
Прежде всего, важно различать два вида расследований, которые могут проводиться параллельно или пересекаться:
- Техническое расследование причин аварии на опасном производственном объекте (ОПО). Это обязательная публично-правовая процедура, которая проводится специальной комиссией, назначаемой приказом Ростехнадзора (или его территориального органа). Её порядок строго регламентирован Приказом Ростехнадзора от 08.12.2020 № 503 (в ред. от 16.02.2026). Цель — установить причины аварии, определить ущерб и разработать мероприятия по предупреждению подобных происшествий.
- Внутреннее расследование (разбор) , которое проводит само предприятие. Оно может быть инициировано для любого происшествия (включая инциденты и «почти-аварии»), чтобы понять, почему система дала сбой, даже если формальное техническое расследование не требуется. Внутренние документы (стандарты, положения) предприятия могут устанавливать свои процедуры и формы для такого разбора.
Далее речь пойдёт о том, как выстроить внутренний разбор, который будет эффективным и послужит основой для качественного взаимодействия с комиссией Ростехнадзора, если она потребуется.
Принципы эффективного разбора
Чтобы разбор не превратился в формальность, с самого начала следует придерживаться нескольких принципов:
- Системный подход, а не поиск виноватого. Ошибка человека — это часто следствие скрытых организационных и технических проблем (нехватка персонала, нечёткие инструкции, плохой интерфейс оборудования, давление производственного плана). Задача — найти эти «латентные» условия.
- Объективность и документальность. Каждый вывод должен опираться на факты: показания приборов, записи систем контроля, документы, результаты опросов и осмотра.
- Нацеленность на будущее. Результат разбора — это не отчёт «для галочки», а конкретные корректирующие мероприятия, направленные на устранение коренных причин.
Пошаговый алгоритм внутреннего разбора
Шаг 1. Немедленные действия и сохранение обстановки
До начала анализа необходимо локализовать аварию, исключить дальнейшую угрозу и максимально сохранить обстановку на месте для последующего изучения (если это не мешает спасательным работам). Также в течение 24 часов предприятие обязано направить оперативное сообщение в Ростехнадзор и другие инстанции (при аварии на ОПО).
Шаг 2. Формирование комиссии и издание приказа
Руководитель предприятия издает приказ о создании внутренней комиссии по разбору. В её состав целесообразно включить:
- Руководителя подразделения, где произошло происшествие.
- Специалиста по охране труда и/или промышленной безопасности.
- Главного инженера или технического специалиста, понимающего технологию.
- Представителя профсоюза (для соблюдения прав работников).
- При необходимости — независимого эксперта.
Важно, чтобы члены комиссии не были лично заинтересованы в сокрытии истинных причин.
Шаг 3. Сбор фактов и восстановление хронологии
На этом этапе комиссия собирает всю объективную информацию, не делая поспешных выводов.
Осмотр места: фотографии, видео, зарисовки, фиксация положения органов управления, показаний приборов, состояния оборудования и коммуникаций.
Опрос очевидцев и участников: беседы с работниками, руководителями, свидетелями. Важно получить их субъективное видение ситуации, не обвиняя их.
Изучение документации: наряды-допуски, журналы инструктажей и осмотров, технологические регламенты, паспорта оборудования, записи систем мониторинга и регистраторов событий (если есть).
По итогам сбора данных составляется подробная хронологическая шкала событий: что произошло и в какой последовательности, начиная с событий, предшествовавших аварии.
Шаг 4. Определение коренных причин (анализ)
Это ключевой этап. Комиссия переходит от описания «что случилось» к ответу на вопрос «почему это стало возможным». Рекомендуется использовать проверенные методики:
Метод «5 почему»: Последовательно задавая вопрос «Почему?» к каждому установленному факту, комиссия продвигается от поверхностной причины к глубинной, системной.
Пример: Кабина лифта упала → Почему? → Оборвался канат → Почему? → Канат был изношен → Почему? → Не проводился осмотр в срок → Почему? → Ответственный за ТО не был обучен и не имел графика осмотров → Коренная причина: дефект в системе организации технического обслуживания.
Построение «дерева причин»: Графический метод, позволяющий увидеть все возможные и вероятные причины (технические, организационные, поведенческие) и их взаимосвязи.
Классификация причин: По требованиям к акту технического расследования (и это полезно для внутреннего разбора) причины принято разделять на технические (отказ оборудования, дефект конструкции) и организационные (ошибки в планировании, обучении, контроле). Это помогает увидеть, что даже при техническом отказе часто присутствует организационная первопричина.
Шаг 5. Разработка корректирующих мероприятий
Мероприятия должны быть направлены на устранение коренных причин, а не просто на «наказание виновных» или латание симптомов. Каждое мероприятие должно иметь:
- Конкретное содержание (что сделать).
- Ответственного исполнителя.
- Срок выполнения.
- Критерий выполнения (как проверить, что оно реально выполнено).
Шаг 6. Оформление результатов разбора
Итогом внутреннего разбора должен стать Акт (или Отчёт) о расследовании происшествия. Его структура может быть следующей:
- Общие сведения: дата, место, участники, краткое описание.
- Обстоятельства и хронология: подробное описание развития событий.
- Анализ причин: выявленные технические и организационные причины, с указанием, какие методы анализа использовались.
- Коренные причины: формулировка системных дефектов.
- Корректирующие мероприятия: таблица с мероприятиями, ответственными и сроками.
Чего следует избегать при разборе
Поиска «стрелочника». Обвинение конкретного работника без анализа системы — самый верный способ не найти настоящую причину и позволить аварии повториться.
Формального подхода. Если разбор сводится к переписыванию общих фраз из инструкций, он бесполезен.
Игнорирования «человеческого фактора» как системного явления. Поведение человека формируется условиями труда, качеством инструкций, режимом работы и культурой безопасности в организации.
Сокрытия происшествий. Культура, в которой работники боятся сообщать об ошибках и «почти-авариях», лишает предприятие ценнейшей информации о рисках.
Правильно организованный внутренний разбор аварии — это инвестиция в будущую безопасность. Он превращает происшествие в ценный урок, позволяя укрепить систему управления промышленной безопасностью и предотвратить более серьёзные инциденты. Ключевой принцип: фокус на коренных причинах, а не на поиске виноватых.
